Om je aanmelding bij Psychologenpraktijk Adempauze zo soepel mogelijk te laten verlopen, kun je onderstaand formulier in vullen en verzenden. Er wordt dan zo spoedig mogelijk contact met je opgenomen. De velden met * zijn verplicht. Jouw informatie zal vertrouwelijk worden behandeld. Aan het invullen van dit formulier kun je geen rechten ontlenen.

​

Om in aanmerking te komen voor vergoeding heb je een juiste verwijsbrief van de huisarts nodig, met daarin minimaal vermeld de AGB code van de huisarts en dat het gaat om een traject in de Basis GGZ.